医保制度

参考

1. 基本医疗保险制度
2. 职工医保、居民医保、新农合到底哪个更划算？
3. 湖北明年合并城镇居民医保和新农合
4. 2022年度湖北城乡居民医保缴费
5. 武汉市个人医疗保障中,个人帐户每月划入金额以及比例是多少?
6. 医保到底保了个啥？
7. 影响武汉医保报销的因素有哪些？报销费用如何计算？
8. 我国的医保到底是如何报销的？生病住院到底报销百分之多少？

概念

由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险制度。它按照财政、用人单位和职工的承受能力来确定职工的基本医疗保障水平，具有广泛性、共济性、强制性的特点。

分类

基本医保类型分为职工医保、居民医保、新农合[2]。居民医保和新农合在多数地方已合并为城乡居民医保[3]。

2016年国家人社部明确提出所有省(区、市)出台城镇居民医保和新型农村合作医疗的“两保合一”整合方案，在2017年开始建立统一的城乡居民医保制度。

湖北省政府办公厅日前发布《湖北省整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》（以下简称方案），要求2017年全省城镇居民医保和新农合完成合并，实施统一的城乡居民医保制度，住院报销比例统一在75%左右。

属性	职工医保	居民医保	新农合
全称	城镇职工基本医疗保险	城镇居民基本医疗保险	新型农村合作医疗保险
参保对象	在城市有固定单位的上班族	拥有城镇户籍的无业居民、大学生、未成年人	有农村户籍的农村居民
缴费标准	按月缴费，按照规定的缴费基数和比例由单位和个人共同承担	按年缴费，不缴费就无法享受医疗待遇，由居民和政府共同缴纳保险费	按年缴费，不缴费就无法享受待遇，由居民和政府共同缴纳保险费
缴费额度	个人承担2%，单位承担6%~10%(武汉为8%)	不定，逐年上调(2022湖北为320元，政府补助不低于580元[4])	不定，逐年上调(2022湖北为320元，政府补助不低于580元[4])
最低年限	缴费年限达到25年或30年可以享受终生医疗待遇，缴费年限根据各地政策有不同规定，男女也有差异	不设最低缴费年限	不设最低缴费年限
缴纳方式	通过用人单位参保缴纳	通过所在地社保局办理	乡、村干部上门集中收缴、村集体经济代缴、农民主动到乡镇新农合经办机构缴纳
报销比例和范围	高/大	中/中	低/小

缴费和划拨

账户类型

分为个人账户和统筹账户。

个人账户里的钱属于个人，在职工医保中，个人缴纳的部分和企业缴纳的一小部分费用会进入个人账户。个人账户主要覆盖的是门急诊费用、在定点药店买药、以及住院医疗费用中由个人承担的费用。

统筹账户由统筹区域内的所有参保人共同所有，通常情况下，企业缴纳的费用会进入统筹账户。统筹账户主要用于看病报销，比如住院治疗、异地转诊、门诊慢性病或特殊病等医疗费用。

职工医保

职工医保缴费例子：2022年7月我个人缴费基数为6024，个人缴费120.48(2%)，单位缴费481.92(8%)，划拨入个人账户186.74(2%+1.1%)。
用人单位缴纳的基本医疗保险费应按下列比例划入个人帐户：
（一）职工年龄在35岁（含35岁）以下的，按本人缴费基数的1.1％划入；
（二）职工年龄在35岁至45岁（含45岁）的，按本人缴费基数的1.4％划入；
（三）职工年龄在45岁以上的，按本人缴费基数的1.7％划入；
（四）退休人员年龄在70岁（含70岁）以下的，以本人上年度月平均退休费为基数，按4.8%划入；
（五）退休人员年龄在70岁以上的，以本人上年度月平均退休费为基数，按5.1％划入。
职工年龄均以上年12月31日以前的实足年龄作为当年划入个人帐户的依据。

城乡居民医保

城乡居民医保缴费全部进入统筹账户。个人账户无余额。

报销

类型

住院、慢性病、重症、生育

起付线&封顶线

起付标准也称“起付线”，是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。

最高支付限额也称“封顶线”，是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。

医保目录

医保目录包括药品、诊疗项目、医疗服务设施(武汉市为材料)目录，俗称医保三大目录。
举例(湖北医保目录)：

1. 药品：阿莫西林胶囊(益俊)，编码XJ01CAA040E001010105821，甲类，单价2.63，规格0.25g
2. 诊疗项目：大换药，编码001206000020000-120600002，甲类，单价30
3. 材料：一次性使用无菌注射器(注射) ，编码C1601011020000407187，一类，单价0.54，规格10ml

比例

国家规定，起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，基本医保总体支付比例75%左右，职工医保和城乡居民医保保持合理差距，不同级别医疗机构适当拉开差距[7]。

1. 不同地方报销比例不同。
2. 不同级别医疗机构报销比例不同。一级医疗机构(社区医院)最高，三级医疗机构最低(目的是为了分流)。
3. 医保目录内不同分类计入报销范围的比例不同，甲类全算，乙类算部分(武汉市为90%)，丙类不算。
4. 不同参保类型的报销比例不同，职工医保最高，城乡居民医保最低。

计算方法

1. 计算出总医药费
2. 减去起付线，减去封顶线以外的部分
3. 减去自费项目(医保目录以外的)
4. 乘以报销比例

例子-武汉三级医院政策